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<form id="formulario" action="./" method="post">

<fieldset id="personal">

<legend>INFORMACI&Oacute;N PERSONAL</legend>

<label for="nombre">Nombre : </label>

<input name="nombre" id="nombre" type="text"

tabindex="1" />

 

<label for="apellido">Apellido : </label>

<input name="apellido" id="apellido" type="text"

tabindex="2" />

 

<label for="direccion">Dirección : </label>

<input name="direccion" id="direccion" type="text"

tabindex="3" />

<p>…Informaci&oacute;n personal…</p>

</fieldset>

<fieldset id="historial">

<legend>HISTORIAL M&Eacute;DICO</legend>

<label for="gripe">Gripe : </label>

<input name="enfermedad" id="gripe" type="checkbox"

value="gripe" tabindex="20" />

 

<label for="paperas">Paperas : </label>

<input name="enfermedad" id="paperas" type="checkbox"

value="paperas" tabindex="21" />

 

<label for="mareos">Mareos : </label>

<input name="enfermedad" id="mareos" type="checkbox"

value="mareos" tabindex="22" />

 

<label for="estornudos">Estornudos : </label>

<input name="enfermedad" id="estornudos" type="checkbox"

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</fieldset>

<fieldset id="opciones">

<legend>OPCIONES</legend>

<select name="opcion" id="opcion">

<option selected="selected" label="none" value="none">

seleccionar

</option>

<optgroup label="Grupo 1">

<option label="cg1a" value="val_1a">Seleccion grupo 1a

</option>

<option label="cg1b" value="val_1b">Seleccion grupo 1b

</option>

<option label="cg1c" value="val_1c">Seleccion grupo 1c

</option>

</optgroup>

<optgroup label="Grupo 2">

<option label="cg2a" value="val_2a">Seleccion grupo 2a

</option>

<option label="cg2b" value="val_2a">Seleccion grupo 2b

</option>

</optgroup>

<optgroup label="Grupo 3">

<option label="cg3a" value="val_3a">Seleccion grupo 3a

</option>

<option label="cg3a" value="val_3a">Seleccion grupo 3b

</option>

</optgroup>

</select>

</fieldset>

<fieldset id="actual">

<legend>MEDICACI&Oacute;N ACTUAL</legend>

<p>…est&aacute; tomando actualmente alguna medicaci&oacute;n?</p>

<label for="si">si : </label>

<input name="medicacion" id="si" type="radio"

value="si" tabindex="35" />

 

<label for="no">no : </label>

<input name="medicacion" id="no" type="radio"

value="no" tabindex="35" />

 

<p>…si actualmente est&aacute; tomando medicaci&oacute;n ind&iacute;quela

a continuaci&oacute;n:</p>

<textarea name="medicacion_actual" tabindex="40"

cols="40" rows="10"></textarea>

</fieldset>

<p>

<input id="boton" type="submit" value="Enviar" />

<input type="reset" id="resetear" value="Comenzar de nuevo" />

</p>

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